Материнская смертность в домашних родах
Сначала небольшое вступление: в обсуждении вопросов домашних родов самой интересной частью (для меня) являются конкретные цифры статистики. Все остальные аргументы обеих сторон, с приведением примеров, взаимными пугалками и прочими атрибутами холивара, являются, в сущности, вспомогательными. Неважно, сколько будет приведено конкретных примеров, их бессмысленно обсуждать, потому что каждый пример (положительный или отрицательный) подчинен статистике. Впрочем, это я счас озвучил тему целой монографии. :)
На самом деле я поставил задачу попроще. Я когда-то уже проделывал её беглым чёсом, но сейчас захотелось копнуть хотя бы на два штыка вглубь, ну и, по-возможности, с каким-то цифрами под мышкой.
Итак, суть разногласий по домашним родам (как я себе это представляю). Сторонники домашних родов считают (утрированно конечно) что в роддоме необоснованным вмешательством в естественный процесс родов им причинят больше вреда, чем пользы. Сторонники родов под контролем врача считают, что любые роды, это лотерея, и рисковать ни в коем случае нельзя. Поскольку «полезность» родов в стационаре проявляется в реальной возможности благоприятно повлиять на результат родов, только в случае, если «что-то пойдет не так», то возникает резонный вопрос, а каков, собственно, шанс этого «что-то пойдет не так»?
Поскольку на ситуацию (в такой формулировке) влияет слишком большое число факторов, некоторые из них в принципе невозможно учесть, я попробую свести задачу к некому сферическому коню. А именно, рассмотрим один фактор — материнскую смертность. Свою задачу я сформулировал как попытку оценить вероятность летального исхода для матери в случае домашних родов при нормальном прогнозе. Осложнения и их тяжесть не берем, перинатальную смертность не берем, осьминожьи щупальца анализа в этом случае расползаются не так катастрофически, и в основных моментах проблему еще можно удержать в голове. :)
Итак, есть данные по материнской смертности в России за 2004 год. 440 случаев на 1,5 млн. родившихся, что составляет приблизительно 0,03 %. К сожалению, на этом научная часть рассуждений заканчивается :) Потому что для прямого ответа на поставленный вопрос мы должны располагать данными об общем количестве домашних родов. (У кого вдруг есть – поделитесь).
Поэтому мы, введя некоторые предположения (а куда деваться) поместим нашего сферического коня в вакуум. А именно, оценим эффективность медицинской помощи в плане снижения материнской смертности, как 90%, т.е., в соответствии с этой оценкой, медпомощь позволяет предотвратить 9 случаев материнской смертности из 10. Это значит, что если вдруг все роддомы страны на месяц закроются, не отменяя работу все остальной мединфраструктуры, и все женщины (без разбору) будут рожать дома, то, по моему мнению, материнская смертность в этот месяц будет приблизительно в 10 раз выше. Разумеется эта цифра является очень условной и нуждается в уточнении специалистами (к чему и приглашаю). Однако эта величина в принципе согласуется с данными по материнской смертности в Европе в первой половине ха-ха века, т.е., когда западная цивилизация уже могла пользоваться бонусами правильного питания, гигиены, антисептики (ну т.е тем, что в принципе доступно в домашних условиях).
Итак, за вычетом явных паталогий (раз мы говорим о прогнозируемых нормальных родах) мы имеем приблизительно 170 случаев МС в год, которые включают в себя кровотечения (77), септические осложнения (29), эмболию (35), разрывы матки (17), экстрагенитальные заболевания (59) и прочие акушерские причины (9). Условившись, что в случае поголовных родов дома эта цифра была раз в 10 раз больше, имеем 1700 условных случаев материнской смертности в год на 1500000 рождений, или около 0,1 %
Это всё? Нет. Я уверен, что при использовании современных средств диагностики, можно обнаружить и оценить вероятность осложнений и летального исхода в том числе и от перечисленных причин, что на мой взгляд (тут необходимы комментарии специалиста) позволит в действительности снизить риски, как минимум вдвое, а, если не лениться, то и на целый порядок. Я имею в виду случаи, когда женщина находится в благоприятном репродуктивном возрасте, наблюдается в консультации, сдает анализы, делает УЗИ, нет выявленных патологий, возможно есть успешный опыт родов и т.п. Я понимаю, что таких случаев не так много. По разным оценкам нормальных родов всего от 10 до 50 % (статистически), но условная вероятность — великая вещь. В статистику попадают всякие мамы, и со слабым здоровьем и наследственностью, и с вредными привычками, и после аборта и прочими факторами. И если женщина заранее знает, что относится к благоприятной группе — оценка риска может отличаться в разы от среднестатистического. Конкретные цифры, к сожалению, по-видимому, взять неоткуда :)
Итак, я оцениваю риск летального исхода при благоприятном прогнозе в диапазоне от 0,01—0,1 %. Т.е. между 1 из 1000 и 1 из 10000. Это область неопределенности, которая определяется лишь входными данными. Чисто для удобства (не забывая о границах) возьмем некоторое усредненное значение 1 из 5000.
Много это, или мало? Давайте немного остановимся и вспомним, что сам по себе факт существования риска (смертельного риска) еще не является основанием для паники. Вся наша жизнь, так или иначе, всегда сопряжена с риском. Вопрос лишь в том, каково соотношение этого риска и потенциальной выгоды. Выгоды (преимущества) домашних родов очень субъективны. Риски объективны. Мы можем ошибиться в оценке его величины, но сам факт риска игнорировать не получится. Думаю, что нет ничего странного в том, что для некоторой части людей возможность рожать дома настолько важна, что они готовы разделять существующие риски.
И называть безумцами людей, меняющих определенное понимание удобства на, пусть и небольшой, но смертельный риск, по меньшей мере, неразумно. Дело в том, что почти каждый из нас делает это постоянно. Возможно, не совсем осознанно, но делает. Мы знаем, что каждый год на дорогах погибает около 30000 человек. Это означает, что статистически, у каждого из нас есть шанс 0,02 % в течение следующего года погибнуть в автокатастрофе (приблизительно 1 и 5000). Можем мы его исключить? Да можем. Для этого нам необходимо полностью перестать пользоваться личным и общественным транспортом, и не появляться на проезжей части (никогда не переходить дорогу), ну, а в идеале, лучше вообще не выходить из дома. Разумеется, это всего лишь гротескная иллюстрация. Никто из нас не в состоянии променять удобство на исключение из жизни этого небольшого смертельного риска. И мы продолжаем играть в лотерею 1 из 5000 каждый следующий год.
К слову сказать, вероятность летального исхода в случае ДТП, это не единственный риск, который многие из нас постоянно меняют на какие-то другие качества жизни. По статистике смертности видно, что существуют угрозы жизни (обусловленные самим образом жизни человека), суммарно превышающие риск смерти в ДТП на порядок. Что же безумного в том, что некоторые мамы сознательно разделяют риск домашних родов? Может быть это им действительно важно?
25 Ноя 2009 в 23:05
Знаете,всё это было бы очень правильно,если не учитывать один важный фактор…А именно ятрогенную составляющую многих акушерских осложнений в родах…Если бы не этот фактор ашу статистику можно было бы счесть верной,а так всё разваливается как карточный домик…Копья ломать можноуже начиная с банальной капельницы с глюкзой,не говоря окситоцине и акушерском сне…
ОЧЕНЬ многие ПАТОЛОГИИ родов вызваны медецинским вмешательством и то,что приних в роддоме спасут,эт конечно хорошо,а вот т,что без родома их возможно не случлось бы -скорее плохо…
Я по-образованию акушерка,оба раза рожала дома…Это было абсолютно взвешенное решение..
И немного информации о РЕАЛЬНЫХ ПРОТИВОРЕЧИЯХ АКУШЕРСТВА..
“”Мнения по поводу кормления в родах различно во многих странах. В развитых странах из-за страха аспирации желудочного содержимого при общей анестезии (синдром Мендельсона) от приема пищи и жидкости в родах воздерживаются.В нашей стране, особенно у беременных высокого риска, во время родов воздерживаются от приема жидкости и пищи, а для энергетического обеспечения организма осуществляют внутривенное введение глюкозы с витаминами, глюконата кальция и др. Отказ от орального приема пищи ведет к дегидратации (обезвоживанию) и кетозу (дисбалансу кислотно-щелочной среды), и для лечения обычно используют внутривенное введение глюкозы и жидкости. Но при этом установлен подъем содержания глюкозы в сыворотке крови, что сопровождается подъемом уровня инсулина (и уменьшением уровня 3-гидроксибутирата). Это также ведет к возрастанию уровня глюкозы в плазме ребенка и как результат к снижению рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм может наблюдаться у плода, когда беременной вводится более 25 граммов глюкозы внутривенно во время родов. Это может привести к неонатальной гипогликемии, к подъему уровня лактата в крови. Чрезмерное внутривенное введение растворов, не содержащих натрия, может вести к гипонатриемии у матери и ребенка.
Ведение родов. В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов. В родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов, то есть управление родами. Это выражается…в назначении спазмолитических и болеутоляющих средств, своевременном использовании эффективных утеротонических средств (окситоцин, простагландин и др.).
1) С целью ускорения родов проводят внутривенное введение окситоцина, что ведет к уменьшению продолжительности родов, но при этом может наблюдаться гиперстимуляция матки, приводящая к внутриутробному страданию плода, возрастает количество неонатальных нарушений, желтухи новорожденных.
Для профилактики кровотечений рекомендуется внутривенное и реже внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода
Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию. Рутинное введение окситотических средств может увеличивать риск задержки плаценты. Среди осложнений при введении окситотических средств отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Эти осложнения чаще отмечаются при введении эргометрина. Среди тяжелых осложнений на введение эргометрина следует отметить: остановку сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отек легкого.
2) Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства
Известно, что расширение показаний к кесареву сечению ведет к снижению профессионализма в плане ведения родов через естественные родовые пути. По данным Российской Федерации частота кесаревых сечений в последнее десятилетие выросла примерно в 3 раза и в 1995 г. составила 11,0% и продолжает расти. В то же время, не наблюдается снижения перинатальной смертности , что требует изыскания путей решения этой проблемы.
Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота кесарева сечения превышает 30%. Расширение показаний к кесареву сечению в целях уменьшения перинатальной смертности может быть оправдано лишь до определенных пределов 10-15%.
3) В третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что по нашим данным при нормальных родах составляет 10 минут
Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов, с целью профилактики кровотечения, оказалась такой же эффективной, как внутривенное применение окситоцина (5 ЕД) и эргометрина.
Комбинированное действие окситотических средств и контрольная тракция за пуповину называется “активным ведением третьего периода” в противоположность выжидательному или физиологическому ведению родов.
При отсутствии признаков отделения плаценты через 10- 15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано налаживание капельного внутривенного введения окситоцина и если, несмотря на введение окситоцина, нет признаков отделения плаценты, и нет наружного кровотечения, то через 30-40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.
Обезболивание родов.
Для обезболивания родов широко используются медикаментозные средства, но при этом следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, который не проникал бы через плаценту и не влиял бы в той или иной мере на плод.
На введение анальгетических веществ наблюдается монотонность ритма плода, они нередко вызывают ресираторную депрессию у новорожденного и неонатальные нарушения, включая аспирацию.
Промедол легко проникает через плаценту, угнетает дыхательный центр матери и плода. На введение петидина может наблюдаться ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, головокружение.
Дроперидол к ребенку поступает уже через 1 мин. Может вызвать внезапное и выраженное угнетение дыхания.
Диазепам может вызывать неонатальную дыхательную депрессию, гипотонию, летаргию и гипотермию, усиливает угнетающее влияние наркотических анальгетиков на дыхание ребенка.
Лидокаин легко проникает через плаценту. Такое интенсивное обезболивание приводит к торможению рефлекса освобождения окситоцина в ответ на растяжение шейки матки, поэтому снижается сила сокращений, увеличивается продолжительность 1 и 2 периода родов, уменьшается процент спонтанных родов. В организме матери подвергается биотрансформации (соединяется с глицином), что снижает возбудимость и силу СС, АД, может вызвать судороги.
Эпидуральная анестезия. Возможны осложнения: отсутствие потуг, головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, признаки токсического воздействия анестетика (судороги, амнезия), попадание анестетика в субарахноидальное пространство и развитие спинального блока (остановка дыхания, паралич межреберных и диафрагмальных нервов, а также симпатических волокон, приводящий к тяжелому состоянию).
Местная анестезия. Местные анестетики снижают АД, в результате чего ребенок оказывается в состоянии гипоксии, что способствует развитию ацидоза, в результате – молекулы анестетиков связываются с белками клеток и задерживаются в тканях, создавая высокие концентрации в печени, мозге и сердце, что может вызывать судороги, прекращение кровообращения (особенно, лидокаин). Все местные анестетики способны вызывать сужение сосудов матки, вследствие чего может нарушаться фетоплацентарный кровоток и возникнуть гипоксия у ребенка»
*****
10. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОМАШНИХ И МЕДИЦИНСКИХ РОДОВ представлены следующими авторами: Хасанов А.А., Мальцева Л.И., Хамитова Г.В. (Казанская Государственная медицинская академия, Казанский Государственный медицинский университет):
«Убедившись в травматичности некоторых общепринятых акушерских пособий, мы заинтересовались состоянием детей, родившихся не только без каких-либо акушерских манипуляций, но и вообще без медицинской помощи – дома, без врача или акушерки.
Для выяснения этого вопроса проанализировано 110 так называемых домашних родов. За контрольную группу приняты показатели работы родильного отделения кафедры акушерства и гинекологии N 21 КГМА.
..При домашних родах не наблюдалось кровотечений в связи с преждевременной отслойкой или предлежанием плаценты, в контрольной группе частота этой патологии составила 2,7%.
Кровотечения в послеродовом периоде возникли в 1,8%, после домашних родов (кровопотеря не превышала 600 мл) и в 8,3% – контрольной группы.
…Tpaвмы мягких тканей родовых путей отмечены у 9,4% родильниц после домашних родов и в 32,11% – в контрольной группе, в том числе у первородящих соответственно 22,3% и 36,7%.
…Симптомы неврологической патологии обнаружены у 11 (10%) детей, родившихся дома.В контрольной группе признаки родовых повреждений нервной системы обнаружены у 168 (30,48%) из 551 новорожденных.
…Сравнив полученные результаты, мы обнаружили неожиданную закономерность: там, где роженицы лишены акушерской помощи, происходит не ухудшение (логично ожидаемое), а улучшение исхода родов для матери и плода
…Настоящий анализ позволяет нам утверждать, что чрезмерное увлечение мануальными и инструментальными приемами, принятыми в физиологическом акушерстве, способно нередко нанести больше вреда, чем невмешательство в естественный многотысячелетний процесс деторождения.
…Родоразрешение женщин минимальной группы риска при нормальном течении беременности и родов в домашних комфортных условиях в окружении близких родственников и в присутствии акушерской бригады, с терпеливым, бережным ведением родов и рациональным невмешательством в физиологический процесс – одно из желательных и перспективных направлений развития современного родовспоможения». “”
26 Ноя 2009 в 13:04
Да, вы правы. По-прежнему остается не вполне ясным результат вмешательства в процесс родов. Кто знает, может быть лет через 50 ВОЗ официально признает негативное влияние некоторых факторов. Ведь вернулись же к грудному вскармливанию, прикладыванию новорождённого к груди, кормлению по требованию и т.п.
Единственно, на чем я все-таки хотел бы заострить внимание, домашние роды в современной России — это мероприятие рискованное, и всем без разбору его рекомендовать не следует. Только здоровым, ответственным мамам, с благоприятным прогнозом и, желательно, успешным опытом родов. Еще лучше в присутствии опытного специалиста. Ведь кроме материнской смертности существует еще и смертность перинатальная, показатели которой на порядок выше.
12 Янв 2011 в 22:10
Господин-автор статьи. Так считать статистику нельзя.
Данные 1913 года – 30 тысяч материнских смертей в России в год. В 68 раз больше, чем сейчас.
Напишу вскоре статью с описанием статистики подробно – как раз для любителей домашних родов, дам ссылку.
Пока лишь скажу, что несмотря на многие ошибки в ведении родов врачами (увы!) смертность в домашних родах примерно в 25 раз выше (возможно, и больше).
03 Фев 2011 в 4:48
Дмитрий, спасибо за мнение.
Я не претендую на точные выкладки. Я лишь объясняю, каким способом мыслю я. Как появится статья и цифры статистики – обязательно кидайте ссылку.
11 Фев 2012 в 9:32
[...] http://idaddy.ru/materinskaya-smertnost-v-domashnix-rodax.html [...]
01 марта 2012 в 17:37
Помню, когда жена была беременна, после очередного посещения консультации приходила вся угнетённая, разбитая. Там ей при каждом посещении настолько красочно расписывали как тяжело протекает её беременность, что она начинала это прям ощущать. Её плавно подготавливали к кесареву сечению. Запретили много двигаться, одели кольцо на матку, конечно же отменили секс в любом виде, а потом вообще положили в больницу. К нашему счастью я, ещё до армии как то случайно по телевизору увидел передачу о водных родах. Всё что тогда запомнил, так это то, что весь процесс основан на реакции женского организма получать в воде естесственное расслабление.
Беремееной жена стала на последнем курсе института и, вот ещё одна тонкость. Параллельно с нами ждали ребёнка наши друзья, но
у них беременность была постарше нас на пару месяцев. Я с парнем почти ежедневно созванивался по работе и что меня удивляло, каждый рах к домашнему телефону подходила его жена. И вот я встречаю его в институте и спрашиваю, мол как там жена, рожать собирается когда-нибудь ? На что он отвечает :”Ты чё? У меня ребёнку уже почти месяц !?” Оказывается они рожали сами в домашних условиях в воду. После этого мы с женой нашли ребят, которые помогали парам со сложной беременностью или просто желающим избежать традиционного издевательства над роженицами в роддомах. Прошли собеседование, сняли нафиг то кольцо, ушли из больницы, полностью отказались от всехъ рекомендаций по ограничению подвижности ну и естесственно секса. Два месяца подготовки и никакого кесарева сечения … Так что высокий процент патологических родов – это скорее искусственно насаждаемый стереотип. Когда моя мама узнала обо всём, первая реакция конечно же была предсказуема. Но потом, поговорив с женой и узнав её ощущения во время родов, она сама рассказала как мучительно хотелось поменять положение тела во время родов, но мудрый доктор припугнул и вынуждена была мучаться.